Le médecin discutera avec la patiente du moment de la reconstruction du sein : durant la mastectomie (reconstruction immédiate) ou ultérieurement (reconstruction différée). 

Il n’y a pas de règle absolue permettant de déterminer le moment de la reconstruction. Celle-ci varie d’une patiente à l’autre selon plusieurs critères, comme les effets de la radiothérapie, l’extension de la tumeur et surtout, le souhait de la patiente elle-même pour ce type d’intervention. La plupart des patientes attendent environ un an après un traitement complémentaire de radiothérapie mais certaines optent pour la reconstruction immédiate.

Les différents types de reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire peut s’effectuer selon différentes techniques chirurgicales :

• La reconstruction par prothèse   
• La reconstruction par lambeau :
  • Musculo-cutané du dos
  • Musculo-cutané du ventre
  • Cutané et graisseux du ventre

Pour chaque méthode, il est possible de reconstruire l’aréole et le mamelon. Le sein controlatéral pourra être symétrisé de façon à ce que les deux seins soient très ressemblants en forme et en volume.

La reconstruction par prothèse

Ce type de reconstruction peut être envisagé si la peau et le muscle grand pectoral sont intacts et présents en quantité suffisante et s’il n’y a pas eu de radiothérapie. Ces tissus peuvent alors accueillir une prothèse en toute sécurité et donner au sein un galbe séduisant.

La prothèse sera placée derrière le muscle grand pectoral en reprenant une partie de la cicatrice de mastectomie. La prothèse est une prothèse de type anatomique (en forme de goutte) en gel de silicone.

Dans certains cas, la prothèse est reliée à une petite valve placée sous la peau du thorax. Le principe de ce type de reconstruction est basé sur l’expansion tissulaire, c’est-à-dire la capacité de la peau et du muscle à se laisser distendre progressivement. Lors du placement de la prothèse, la partie en sérum physiologique est vide. Elle sera remplie progressivement par des injections hebdomadaires réalisées dans la valve à travers la peau et sous anesthésie locale. L’injection est indolore, l’augmentation du volume donnera juste une sensation de tension pendant 24 heures après l’injection.

Avantage : absence de cicatrice supplémentaire et courte durée de l’opération et de l’hospitalisation.

Inconvénient : la prothèse n’évolue pas dans le temps comme le fait l’autre sein, sa forme est définitive.

La reconstruction par lambeau du dos

Un lambeau comprenant le muscle grand dorsal, la peau et la graisse qui le recouvrent constitue un moyen idéal pour la reconstruction.

La peau prélevée a la forme d’un fuseau qui va venir reconstruire la partie inférieure du sein. Le volume sera obtenu par le muscle et la graisse. Parfois il est nécessaire de placer une prothèse sous le muscle pour obtenir le bon volume. Au niveau du dos, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale, dissimulée sous l’élastique du soutien-gorge.
L’hospitalisation dure souvent une semaine. Après l’intervention, des drains sont laissés en place pendant quelques jours. Il n’y a pas lieu de craindre un handicap au niveau de la fonction du bras.

Inconvénients : nécessité de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos. L’apparition d’une poche de liquide lymphatique au niveau du dos est également possible. Cette poche sera vidée par une simple ponction. L’existence d’une périarthrite de l’épaule contre-indique cette intervention.

La reconstruction par le TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle flap)

La vascularisation par le muscle grand droit de l’abdomen (TRAM : transverse rectus abdominis muscle flap) permet de prélever l’excès de peau et de graisse du ventre pour reconstruire le sein.

Le muscle grand droit de l’abdomen s’étend du thorax au pubis et participe à la fonction de la sangle abdominale. Il est sectionné à sa partie basse. L’ensemble des tissus est glissé sous la peau de l’abdomen, qui doit être complètement décollée, et est placé au niveau du sein à reconstruire. Pour réparer le défaut de la paroi abdominale, il est souvent nécessaire d’utiliser une plaque synthétique (en réalité un filet solide mais souple).

La suture au niveau de l’abdomen laissera une longue cicatrice horizontale allant d’une hanche à l’autre.

Au niveau du sein, la peau et la graisse sont modelées pour recréer le volume et la forme d’un sein d’aspect naturel. Cette intervention est longue à réaliser. L’hospitalisation est de 8 jours. La cicatrisation n’est pas toujours rapide à obtenir.

Avantages : résultat très naturel du sein reconstruit et une amélioration de la silhouette au niveau du ventre.

Inconvénients : de petits problèmes, dûs à une mauvaise vascularisation du lambeau, peuvent survenir de temps en temps. Certaines parties du lambeau peuvent ne pas survivre et la cicatrisation sera obtenue par des soins locaux. La gêne peut être importante les premiers temps au niveau du ventre, obligeant la patiente à se tenir un peu courbée. Il persistera une faiblesse au niveau des abdominaux, qui pourra gêner une femme sportive.

Cette intervention n’est possible que si la femme a un excès de peau et de graisse au niveau du ventre et s’il n’y a pas eu de chirurgie abdominale ou gynécologique antérieure. L’arrêt du tabac est impératif au moins deux mois avant l’intervention.

La reconstruction par le lambeau cutanéo-graisseux de l’abdomen ou Diep-flap (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)

Grâce à l’évolution de la microchirurgie, il est possible de transplanter la quantité de peau et de graisse du ventre vers le sein à reconstruire, sans pour cela sacrifier le muscle grand droit de l’abdomen. La paroi du ventre se répare alors très simplement et ne nécessite aucun renforcement.

Au niveau de l’abdomen, la cicatrice est horizontale, passant d’une hanche à l’autre. Au niveau du sein, la peau et la graisse sont sculptées pour recréer une forme et un volume harmonieux.

Cette chirurgie est longue, avec une hospitalisation d’au moins 1 semaine. La gêne postopératoire est le plus souvent bien supportée et les patientes retrouvent une activité physique et sportive au bout de six semaines.

Avantages : résultat très naturel du sein reconstruit et amélioration de la silhouette au niveau du ventre tout en conservant la force de la paroi abdominale.

Inconvénients : caractère microchirurgical c’est-à-dire qu’il est possible que le pontage échoue et qu’il soit nécessaire de retirer le sein reconstruit.

L’arrêt du tabac est impératif au moins deux mois avant l’intervention.

La reconstruction du mamelon

Il est possible de reconstruire l’aréole et le mamelon. En général, il faut attendre quelques mois afin que le nouveau sein ait pris plus ou moins sa forme définitive. L’aréole et le mamelon se reconstruisent soit avec un lambeau local, soit par greffon provenant par exemple du mamelon et de l’aréole du sein controlatéral, ou encore à l’aide d’une greffe provenant de la peau de l’aine. Souvent, on combinera les différentes méthodes. L’aréole et le mamelon peuvent également être tatoués.

Symétrisation par rapport au sein controlatéral

Dans la pratique, il est parfois très difficile de reconstruire un sein identique à l’autre sein. Le sein controlatéral pourra être symétrisé pour obtenir un résultat esthétique plus satisfaisant. Quel que soit le type de reconstruction choisi, la surveillance oncologique ultérieure pourra se faire avec autant de sécurité qu’avant la reconstruction. Ces différentes techniques sont aussi utilisées pour reconstruire le sein au cours de la mastectomie.

Remboursement

Les mutuelles et compagnies d’assurance remboursent une grande partie des frais de la reconstruction du sein opéré et de la chirurgie sur l’autre sein.