Chirurgie des maladies artérielles anévrysmales

Généralités et symptomatologie

Les artères sont les conduits naturels, tels de petits tuyaux, qui amènent le sang du cœur vers les muscles et les organes pour les nourrir. La paroi de ces vaisseaux peut parfois être malade et se dilater. Ils deviennent, au lieu d’être bien rectiligne, comme une sorte de poche que l’on appelle anévrysme. Ces anévrysmes peuvent se retrouver partout où il existe des artères et donc partout dans le corps humain.

Il existe cependant des zones plus fréquentes : Aorte abdominale distale (Figure 1) > art. iliaque > art. poplitée > art. fémorale commune > arche aortique et aorte thoracique descendante > carotides > autres.
 

      

                                Figure 1                                                    Figure 2

Ils sont en partie héréditaires et sont en général liés à la maladie athéromateuse et sont donc liés aux facteurs de risques cardio-vasculaire qui favorisent eux-mêmes l’athéromatose :

  1. Le tabagisme
  2. Le diabète
  3. Le Cholestérol
  4. L’hypertension artérielle
  5. L’hérédité
  6. Les troubles métaboliques importants (hémodialyse, etc.)


Une fois présents, leur croissance est clairement favorisée par l’hypertension artérielle si elle est mal contrôlée.
Leur présence ne génère pas toujours de symptômes. Ils sont parfois douloureux ou peuvent se manifester en comprimant un organe voisin : nerf, veine, structure viscérale, vertèbres... Ils peuvent être sentis à la palpation abdominale (masse pulsatile). A partir d’une certaine taille, ils peuvent évoluer dangereusement vers la fissuration puis la rupture complète (Figure 2) : à ce stade, au niveau abdominal ou thoracique, l’hémorragie massive est fréquemment fatale. Ils sont parfois remplis de caillot (sang coagulé) et peuvent alors se thromboser (se boucher) ou emboliser (envoyer des petits fragments dans la circulation qui vont se coincer dans les artères plus distales).

Vous l’aurez compris, il s’agit là d’une maladie sérieuse à mettre au point afin de voir si ces menaces de complications sont présentes ou non.
 

Bilan

Lorsque ce problème est suspecté, il est utile de venir nous voir en consultation. Le diagnostic de ces lésions est dépisté par une échographie (Figure 3) ou un scanner. Il sera documenté avec plus de précision par Angioscanner (Figures 4) ou par artériographie (Figures 5) ou en cas d’allergie au produit de contraste par résonance magnétique nucléaire ou IRM  (Figure 6). En cas d’insuffisance rénale, nous disposons également de la possibilité de faire une artériographie au CO2 qui est inoffensive pour les reins.

                                    Figure 3

         

                                                Figures 4

      

                                                Figures 5

                        Figure 6

Traitement

Après évaluation du problème et de votre état de santé global (prise de sang, bilan cardio-pulmonaire) nous envisagerons avec vous les possibilités de traitement.

-> Quel que soit le traitement envisagé, un traitement médical est prescrit pour stabiliser tous les facteurs de risques repris dans les généralités.   

-> Dans certains cas, il n’y a pas d’indication d’intervenir car le risque de rupture ou de complication est encore très faible, vous bénéficierez d’un suivi régulier qui vous sera bien expliqué et la stabilisation de la tension artérielle est fondamentale. Un Antiagrégant plaquettaire vous sera également prescrit.

-> Si cela est nécessaire, un traitement chirurgical est  proposé. Tant que cela est possible, nous privilégierons le traitement par voie endovasculaire qui est nettement moins lourd que le traitement par chirurgie ouverte.

-> Le traitement par voie endovasculaire présente l’avantage de se faire sans cicatrice et est nettement moins lourd que la chirurgie conventionnelle. C’est pourquoi, tant que possible, cette solution est privilégiée s’il faut intervenir et ce domaine nous tient à cœur et toutes ses technologies les plus à la pointe sont bien maitrisée et appliquées à Saint-Jean. Elles seront effectuées assurément par votre chirurgien lui-même qui vous suivra ensuite à long terme. Elle consiste à introduire une prothèse renforcée par une armature métallique. Elle est totalement rétractée dans une fine gaine, introduite dans l’aorte, et ensuite déployée. Elle exclut donc l’anévrysme de toute circulation, ce qui élimine le risque d’évolution vers la rupture (Figure 7).

     
                                                               Figures 7

Voici un exemple d’anévrysme traité par nos soins : les clichés préopératoires sont ceux repris plus haut dans l’item « bilan », sauf la figure 6 qui concerne un autre cas. Ce cas est déjà un peu particulier puisque l’anévrysme englobe les deux artère iliaques sous l’aorte et à droite, il descend jusqu’à la bifucation iliaque, ce qui nécessitera un exclusion préalable de l’artère iliaque interne droite par embolisation à l’aide de petites spires métalliques (coils) (Figure 8). Si cette embolisation n’est pas réalisée, l’exclusion de l’anévrysme sera incomplète et ce dernier, toujours perfusé, reste sous tension et donc reste à risque de rupture.

      

                                                         Figures 8

Après mise en place de l’endoprothèse (Figure 9), l’anévrysme est exclu de toute circulation. Le risque de rupture ou de complication est écarté. Un suivi est néanmoins nécessaire.

      

                                     Figures 9

-> Le traitement par chirurgie ouverte est une technique plus ancienne et plus lourde que la chirurgie endovasculaire car elle nécessite une laparotomie (incision abdominale conséquente). Elle trouve néanmoins encore ses indications et présente l’avantage d’une plus grande fiabilité à long terme sur les endoprothèses aortiques. Elle est entre autre proposée lorsque pour des raisons techniques, il n’est pas possible de placer une endoprothèse aortique. Elle consiste a enlever l’anévrysme et le remplacer par une prothèse synthétique spéciale (Figure 10). Elle est bien sûr également réalisée à Saint-Jean.

             

                                                          Figures 10

Traitement d'autres localisations anévrysmales

Voici un exemple parmi d‘autres d’un traitement d’anévrysme qui n’est pas localisé au niveau de l’aorte abdominale, réalisé par nos soins. Il s’agit d’une patiente porteuse d’un anévrysme de l’artère splénique cette artère est localisée dans la partie supérieure du ventre et va vers la rate (Figure 11).

      

                                                              Figures 11

Malgré son trajet tortueux ; il a été possible d’exclure cet lésion par des coils (Figure 12).

      

                                                         Figures 12

De nombreux autres anévrysmes ont pu également être traité avec des techniques endovasculaires, conventionnelles ou hybrides des deux types de techniques.

Le suivi reste ensuite bien sûr effectué par votre chirurgien.